آذر ۲۸, ۱۳۹۷

فرم بیمه تکمیلی

بیمه تکمیلی

  • به نام خداوند جان و خرد

    فرم درخواست

    "جبران بخشی از 20%هزینه های درمانی سهم عضو"

    کانون بازنشستگان صندوق آینده ساز

  • داوطلب برخورداری از امکان"جبران بخشی از بیست درصد(20%)هزینه های درمانی سهم عضو "می باشم و موافقت می نمایم مبالغ مربوط (به شرح جدول زیر)از حقوق مستمری ماهانه ام در مورد خود و آن تعداد از افرادتحت تکفل که ذیلا نام برده ام توسط صندوق آینده ساز کسر و به حساب مستقلی که برای این منظور در کانون تشکیل می شود واریز گردد و بصورت مشاعی طبق مفاد آئین نامه ی مربوط به مشمولین حساب مزبور صرف شود.

    یاد آوری مهم: از اعضاء محترم تقاضا می شود، در صورت تمایل،هم زمان با آغاز نخستین ماه بازنشستگی خود، حداکثر ظرف کمتر از دو ماه ،این فرم را تکمیل ،و به کانون ارسال فرمایند تا متعاقبا بتوانند از مزایای مربوط به آن بموقع استفاده فرمایند . شایان ذکر است،در صورتیکه تکمیل و ارسال این فرم بیش از دو ماه فوق،صورت پذیرد،بهره مندی عضو از مزایای آن پس از طی سه ماه دوره انتظار،آغاز و امکان پذیر خواهد شد.

    مبالغ پرداخت ماهانه:( ریال)

    عضو بیمه شده همسر بیمه شده هر فرزند تحت تکفل پدر تحت تکفل مادر تحت تکفل
    110,000 110,000 110,000 110,000 110,000

    بدین وسیله،اسامی و مشخصات افراد تحت تکفل خود را که در موردشان وجوه فوق را ماهانه پرداخت خواهم نمود به شرح زیر اعلام می نمایم:

  • توضیحات هر فرد را در یک خط بنویسد با فاصله نام ، نام خانوادگی ، شماره شناسنامه ، تاریخ تولد (روز/ماه/سال) ، نسبت ، کدملی
  • فایل ها را به اینجا بکشید

 

فایل پیوست : فرم بیمه تکمیلی

طراحی سایت کوارتز || پشتیبانی توسط روجند